卷四 呕吐哕下利病脉证治第十七（论一首、脉证二十七条、方二十三首）

服。极效。又深师。疗伤寒病不止。半夏散。半夏（洗焙干）

    上一味。末之。生姜汤和。服一钱匕。

    【干呕哕。若手足厥者。橘皮汤主之。】（肘后云。治卒呕。又厥逆方。）

    【〔程〕】干呕哕。则气逆于胸膈间。而不行于四末。故手足为之厥。橘皮能降逆气。生姜为呕家圣药。小剂以和之也。然干呕非反胃。厥非无阳。故下咽气行即愈。

    【〔尤〕】未可便认阳虚。而遽投温补也。

    【橘皮汤方（外台。引仲景伤寒论。名小橘皮汤。云兼主天行。）

    橘皮（四两）生姜（半斤○外台作去皮八两）

    上二味。以水七升。煮取三升。温服一升。下咽即愈。】（外台。二味下。有狭长切三字。）

    外台。广济。橘皮汤。疗呕哕不止。于本方中。加枇杷叶甘草。又延年。人参饮。主吐。于本方中。加人参。又范汪半夏汤。病痰饮者。当以温药和之。疗心腹虚冷。游痰气上。胸胁满不下食。呕逆胸中冷。于本方中。加半夏。

    【哕逆者。橘皮竹茹汤主之。】

    【〔魏〕】哕逆者。胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者。将何以为治。仲景主之。橘皮竹茹汤。橘皮竹茹。行气清胃。而毫不犯攻伐寒凉之忌。佐以补中益气。温胃之品。而胃气足胃阳生。浮热不必留意也。上诸方于呕吐哕家。浅深缓急之治。可谓至详尽矣。案哕。说文。气牾也。杨上善注阴阳应象大论云。气折也。王氏准绳云。哕于月切。又乙劣切。乙劣之讹。遂为吃逆。亦犹俗呼团为突栾。角为葛洛。其故明矣。而活人书等。以哕为咳逆。如金鉴。仍袭其说。然楼氏纲目。王氏准绳。张氏类经。辨订其非尤详。今不繁引也。

    【橘皮竹茹汤方

    橘皮（二斤）竹茹（二升）大枣（三十枚）生姜（半斤）甘草（五两）人参（一两）

    上六味。以水一斗。煮取三升。温服一升。日三服。】（活人。有半夏。）

    【〔鉴〕】李曰。哕有属胃寒者。有属胃热者。此哕逆因胃中虚热。气逆所致。故用人参甘草大枣补虚。橘皮生姜散逆。竹茹甘寒。疏逆气而清胃热。因以为君。外台。深师大橘皮汤。疗伤寒呕哕。胸满虚烦不安。于本方。去竹茹大枣。又广济。麦门冬汤。疗烦热呕逆。不下食。食则吐出。于本方。去橘皮。加麦门冬茅根。活人大橘皮汤。动气在下。不可发汗。发汗则无汗。心中大烦。骨节疼痛。目运恶寒。食则反吐谷不得入。先服大橘皮汤。吐止后。服小建中汤。（即本方。）

    三因橘皮竹茹汤。治咳逆呕哕。胃中虚冷。每一哕。至八九声相连。收气不回。至于惊人。（即本方。）

    【夫六腑气绝于外者。手足寒。上气脚缩。五脏气绝于内者。利不禁。下甚者手足不仁。】

    【〔程〕】手足寒者。阳不行于四末也。上气者。宗气衰微也。平人宗气积于胸中。出于喉咙。以贯心脉。而行呼吸。宗气衰则奔促上气也。脚缩者。寒主收引。无阳以伸也。此六腑气绝于外者如此。下利不禁者。下焦不阖也。脾衰则四脏俱衰。故经曰。脾气孤弱。五液注下。下焦不阖。清便下重。即不禁之谓也。下甚而至于手足不仁者。四体绝也。此五脏气绝于内者如此。

    【〔徐〕】下甚。手足因无阴以维阳。而脏气不相统摄。则为不仁。不仁者。伸缩皆不能也。

    【下利脉沉弦者下重。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。】

    【〔魏〕】此滞下之病。非飧泄之病也。沉为阳陷入阴分。沉中见弦。为少阳之气。不能宣达。故气随阳降而下重也。脉沉弦而大者。阳气陷入之深而且多。故为未止。脉微弱者。阳气陷入浅而少。更兼见数。阳气勃勃。欲动于阴。斯易为升达也。故为欲自止。是以虽滞下而发热。亦不死也。若夫脉沉弦而大。再身见发热。阳邪入阴而炽盛。阴分受伤而煎耗。可以有死之道也。汪氏伤寒辨注云。此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热不至死耳。

    【下利。手足厥冷无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。少阴负趺阳者。为顺也。】（少阴以下。厥阴篇。玉函成本。分为两条。）

    【〔尤〕】下利厥冷无脉。阴亡而阳亦绝矣。灸之所以引既绝之阳。乃厥不回脉不还。而反微喘。残阳上奔。大气下脱。故死。下利为土负水胜之病。少阴负趺阳者。水负而土胜也。故曰顺。（详伤寒论辑义。以下三条同。）

    【下利有微热而渴。脉弱者今自愈。】（今。宋板伤寒论。作令。下同。）

    【〔尤〕】微热而渴者。胃阳复也。脉弱者。邪气衰也。正复邪衰。故今自愈。

    【下利脉数。有微热汗出。今自愈。设脉紧为未解。】（赵本。下利上。有若字。非。）

    【〔程〕】寒则下利。脉数有微热。则里寒去。汗出则表气和。表里俱和。故今自愈。设复紧者。知寒邪尚在。是为未解也。

    【下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必圊脓血。以有热故也。】

    【〔程〕】脉数而渴。则寒邪去而利当止。经曰。若脉不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热陷于下焦。使血流腐而为脓也。

    【下利。脉反弦。发热身汗者自愈。】

    【〔程〕】脉弦为寒。发热则阳气复。汗出则寒邪去。故知自愈。

    【〔尤〕】弦脉阴阳两属。若与发热身汗并见。则弦亦阳也。与脉数有微热汗出正同。故愈。按上数条。皆是伤寒邪气入里之候。故或热。或渴。或汗出。或脉数。阳气既复。邪气得达则愈。若杂病湿热下利之证。则发热口渴脉数。均非美证。内经云。下利身热者死。仲景云。下利手足不逆冷。反发热者不死。盖内经所言者。杂病湿热下利之证。仲景所言者。伤寒阴邪内入之证。二者不可不分也。

    【下利气者。当利其小便。】（气。脉经。作热。）

    【〔尤〕】下利气者。气随利失。即所谓气利是也。小便得利。则气行于阳。不行于阴而愈。故曰当利其小便。喻氏所谓急开支河者。是也。

    【下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。】

    【〔徐〕】下利果属寒。脉应沉迟。反浮数。其阳胜可知。而尺中自涩。涩为阳邪入阴。此亦热多。故曰必圊脓血。详伤寒论辑义厥阴篇。以下四条同。

    【下利清谷。不可攻其表。汗出必胀满。】

    【〔程〕】寒不杀谷。寒胜则下利清谷也。若发其表汗出。则胃中之阳益虚。其寒益胜。故作胀满。

    【下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳下虚故也。】（案厥。赵本。作热非。）

    汪氏伤寒论辨注云。下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤身微热。下焦虚寒。无根失守之火。浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。面戴阳。系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。

    【下利后。脉绝。手足厥冷。时脉还。手足温者生。脉不还者死。】

    【〔尤〕】下利后。脉绝手足厥冷者。阴先竭而阳后脱也。是必俟其时经气一周。其脉当还。其手足当温。设脉不还。其手足亦必不温。则死之事也。

    【下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。】

    【〔尤〕】下利腹胀满。里有寒也。身体疼痛。表有邪也。然必先温其里。而后攻其表。所以然者。里气不充。则外攻无力。阳气外泄。则里寒转增。自然之势也。而四逆用生附。则寓发散于温补之中。桂枝有甘芍。则兼固里于散邪之内。仲景用法之精如此。

    【四逆汤方（方见上。）】

    【桂枝汤方

    桂枝（三两去皮）芍药（三两）甘草（三两炙○赵本作二两案据太阳篇当作二两）

    生姜（三两○案据太阳篇脱切字）大枣（十二枚○案据太阳篇脱擘字）

    上五味咀。以水七升。微火煮。取三升。去滓。适寒温。服一升。服已须臾。啜稀粥一升。以助药力。温覆令一时许。遍身。微似有汗者益佳。不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥。停后服。】（淋漓。太阳篇。作流离。）

    【下利三部脉皆平。按之心下坚者。急下之。宜大承气汤。】利下。脉经有后字。似是。

    【〔沈〕】三部脉皆平。下利而按之心下坚者。脉证不符。是非风寒所属。当责食填胃中。未伤血气。而不形于脉也。故用大承气汤。峻攻有形之滞。则下利自止。经谓土郁夺之。通因通用之法也。

    【下利脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。】

    【〔沈〕】此亦食滞之利也。食壅于胃。气道不利。故脉来迟。然脉虽迟。而非虚寒之比。但迟为气壅。滑为血实。血实气壅。水谷为病。故为实也。内滞中气不和。利未欲止。但恐成停搁之患。故宜大承气汤。急夺其邪也。

    【下利。脉反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承气汤。】

    【〔程〕】经曰。滑为有宿食。故当下去之。而利自愈。

    【〔鉴〕】赵良曰。下利。虚证也。脉滑。实脉也。以下利之虚证。而反见滑实之脉。故当有所去也。

    【下利已瘥。至其年月日时复发者。以病不尽故也。当下之。宜大承气汤。】

    【〔沉〕】此旧积之邪复病也。下利瘥后。至期年月日时复发者。是前次下利之邪。隐僻肠间。今值脏腑司令之期。触动旧邪而复发。然隐僻之根未除。终不能愈。故当大承气迅除之耳。案程尤并云。脾主信。故按期复发。凿甚。许氏本事方云。有人因忧愁中伤食。结积在肠胃。故发吐利。自冬后至暑月。稍伤则发暴下。数日不已。玉函云。下利至隔年月日。不期而发者。此为有积。宜下之。止用温脾汤。（浓朴。干姜。甘草。桂心。附子。大黄。）尤佳。如难取。可佐以干姜丸。（即备急丸。加人参。）后服白术散。（即附子理中汤。去甘草干姜。加木香生姜大枣。）戴氏证治要诀云。泻已愈。隔年及后期复泻。古论云。病有期年而发者。有积故也。宜感应丸。并本条之义也。

    【大承气汤】（见病中。）

    【下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。】

    【〔鉴〕】下利。里虚证也。谵语。里实证也。何以决其有燥屎也。若脉滑数。知有宿食也。其利秽粘。知有积热也。然必脉证如此。始可知其有燥屎也。宜下之以小承气汤。于此推之。而燥屎又不在大便硬不硬也。

    【〔尤〕】谵语者。胃实之征。为有燥屎也。与心下坚。脉滑者大同。然前用大承气者。以因实而致利去之。惟恐不速也。此用小承气者。以病成而适实攻之。恐伤及其正也。（见厥阴篇。当参考。）

    【小承气汤方

    大黄（四两）浓朴（三两炙○赵本作二两）枳实（大者三枚炙）

    上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓分温二服。得利则止。

    下利便脓血者。桃花汤主之。】

    【〔尤〕】此治湿寒内淫。脏气不固。脓血不止者之法。赤石脂理血固脱。干姜温胃驱寒。粳米安中益气。崔氏去粳米。加黄连当归。用治热利。乃桃花汤之变法也。（案崔氏方。名黄连丸。出外台伤寒门。）

    【〔鉴〕】初病下利。便脓血者。大承气汤。或芍药汤下之。热盛者。白头翁汤清之。若日久滑脱。则当以桃花汤。养肠固脱可也。

    【桃花汤方

    赤石脂（一斤一半锉一半筛末）干姜（一两）粳米（一升）

    上三味以水七升。煮米令熟。去滓温七合。内赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。】

    张氏伤寒宗印云。石脂色如桃花。故名桃花汤。或曰。即桃花石。徐氏伤寒类方云。兼末服。取其留滞收涩。外台。崔氏疗伤寒后。赤白滞下无数。阮氏桃华汤方。赤石脂（八两冷多白滞者加四两）粳米（一升）干姜（四两冷多白滞加四两切）

    上三味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓。服一升。不瘥复作。热多则带赤。冷多则带白。（伤寒论。千金。范汪同。张仲景伤寒论煮汤和赤石脂末一方寸匕服。）

    【千金桃花丸】治下冷脐下搅痛。干姜赤石脂（各十两）

    上二味。蜜丸如豌豆。服十丸。日三服。加至二十丸。和剂局方。桃花丸。治肠胃虚弱。冷气乘之。脐腹搅痛。下痢纯白。或冷热相搏。赤白相杂。肠滑不禁。日夜无度。（方同上。只面和为丸为异。）

    肘后方。赤石脂汤。疗伤寒若下脓血者。于本方中。去粳米。加附子。外台。文仲久下痢脓血方。于本方中。加乌梅。千金。大桃花汤。治冷白滞痢腹痛。于本方。去粳米。加当归。龙骨。牡蛎。附子。白术。人参。甘草。芍药。

    【热利下重者。白头翁汤主之。】（赵本。作重下。）

    【〔程〕】热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。

    【〔魏〕】滞下之病多热。不同于泻泄下利之证多寒也。故名之曰热利。而以下重别之。

    【白头翁汤方（外台。引千金翼云。此张仲景伤寒论方。）

    白头翁（三两○赵本及伤寒论作二两）黄连黄柏秦皮（各三两）

    上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服。】

    钱氏溯源集云。白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。外台。古今录验。白头翁汤。疗寒急下。及滞下方。本方。去黄柏。加干姜。甘草。当归。石榴皮。证类本草。阿胶条。引续传信方。张仲景调气方。治赤白痢。无问远近。小腹痛不可忍。出入无常。下重疼闷。每发面青。手足俱变者。黄连。一两。去毛。好胶。手许大碎。蜡。如弹子大。三味以水一大升。先煎胶令散。次下蜡。又煎令散。即下黄连末。搅相和分为三服。惟须热吃。冷即难吃。神效。案此方。亦见玉函经附遗。名调气饮。用三味。各三钱。知却是系于后人改定。并附备考。

    【下利后。更烦。按之心下濡者。为虚烦也。栀子豉汤主之。】

    【〔程〕】更烦。言本有烦。不为利除而转甚也。

    【〔尤〕】热邪不从下减。而复上动也。按之心下濡。则中无阻滞可知。故曰虚烦。

    【〔鉴〕】此利后。热遗于胸中也。按之心下濡。虽热而非实热。故用此以清其虚烦。

    【栀子豉汤方

    栀子（十四枚）香豉（四合绵裹○赵本绵作绢非）

    上二味。以水四升。先煮栀子。得二升半。内豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐则止。】（详伤寒论辑义。厥阴篇。下同。）

    【下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。】

    【〔尤〕】挟热下利者。久则必伤脾阴。中寒清谷者。甚则并伤肾阳。里寒外热。汗出而厥。有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆汤。即四逆加干姜一倍。所谓进而求阳。以收散亡之气也。（详伤寒论辑义厥阴篇。）

    【通脉四逆汤方

    附子（大者一枚生用）干姜（三两强人可四两）甘草（二两炙）

    上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。】

    【〔程〕】厥甚者。脉必绝。附子辛热。用以复脉回阳。下清谷者。胃必寒。干姜辛温。用以温胃止利。甘草甘平。用以佐姜附之热。而回厥逆。

    【下利肺痛。紫参汤主之。】（本草图经肺痛二字。作者一字。）

    【〔程〕】肺痛未详。或云肺痛。当是腹痛。本草云。紫参。治心腹积聚。寒热邪气。

    【〔鉴〕】按此文脱简。不释。

    【紫参汤方

    紫参（半斤）甘草（三两）

    上二味。以水五升。先煮紫参。取二升。内甘草。煮取一升半。分温三服。】（〔原注〕疑非仲景方。）

    【气利。诃黎勒散主之。】

    【〔尤〕】气利。气与屎俱失也。诃黎勒。涩肠而利气。粥饮。安中益肠胃。顿服者。补下治下制以急也。

    【〔鉴〕】气利。所下之气秽臭。所利之物稠粘。则为气滞不宣。或下之。或利之。皆可也。若所利之气不臭。所下之物不粘。则谓气陷肠滑。故用诃黎勒散。以固肠。或用补中益气。以举陷亦可。

    【诃黎勒散方

    诃黎勒（十枚煨）

    上一味为散。粥饮和顿服。】（〔原注〕疑非仲景方。）

    【〔程〕】寇宗曰。诃黎勒。能涩便而又宽肠。涩能治利。宽肠能治气。故气利宜之。调以粥饮者。藉谷气以助肠胃也。论曰。仲景治气利。用诃黎勒散。详其主治。不知其义。及后读杜壬方。言气利。里急后重。始知诃黎勒。用以调气。盖有形之伤。则便垢而后重。无形之伤。则气坠而后重。便肠垢者。得诸实。气下坠者。得诸虚。故用词藜勒。温涩之剂也。唐贞观中。太宗苦气利。众医不效。金吾长张宝藏以牛乳。煎荜茇。进服之立瘥。（案此见刘禹锡隋唐嘉话。）荜茇。温脾药也。刘禹锡传信方。治气利。用矾石。矾石亦涩气药也。大都气利。得之虚寒。气下陷者。多其用温涩之药可见矣。案杨氏直指方。牛乳汤。治气痢泄如蟹渤。荜茇末二钱。牛乳半升。同煎减半。空腹服。今验之。气坠而后重。气与屎俱失者。其所泄多如蟹渤。程注得直指。而义尤明显。外台广济。疗呕逆不能多食方。诃黎勒（三两去核煨）

    上一味。捣为散。蜜和丸。空腹服二十丸。日二服。以知为度。利多减服。无所忌。

    【附方】

    【千金翼。小承气汤。治大便不通。哕数谵语。】（方见上○案千金翼。用枳实五枚。）

    案尤氏云。即前下利谵语有燥屎之法。虽不赘可也。误。本文主下利。而此条示哕用小承气之法。即上文哕而腹满后部不利者。丹溪医案。载超越陈氏二十余载。因饱后奔走数里。遂患哕病。但食物则连哕百余声。半日不止。饮酒与汤。则不作。至晚发热。如此者二月。脉涩数。以血入气中治之。用桃仁承气汤。加红花煎服。下污血数次。即减。再用木香和中丸。加丁香服之。十日而愈。此亦以攻下治哕之一格也。

    【外台。黄芩汤。治干呕下利。（外台。引仲景伤寒论。云出篇十六卷。）】

    【黄芩人参干姜（各三两）桂枝（二两）大枣（十二枚）半夏（半升）】

    【上六味。以水七升。煮取三升。温分三服。】

    【〔尤〕】此与前黄芩加半夏生姜汤治同。而无芍药甘草生姜。有人参桂枝干姜。则温里益气之意居多。凡中寒气少者。可于此取法焉。